有OUT當然有IN，那年的GRA OHCA 10行，今年的ILCOR IHCA 10步

想必在EMS打滾一段時間之後，你對於OHCA到院前心肺功能停止Out of Hospital Cardiac Arrest這個名詞絕對不陌生，小編身邊甚至還有些熱衷於救護的夥伴，每天出OHCA勤務前還會先喊一聲「救人囉」為自己做個精神整備

Cardiac Arrest對醫療領域來說，始終存在著待解決的高牆，正當我們以為把某個障礙翻過去就是一馬平川時，卻總是會看到另一個堡壘防守在眼前，說起來無奈嗎？或許也可以將它視為進步的動力

2019年全球復甦聯盟Global Resuscitation Alliance; GRA在台北辦理研討會，科普一下全球復甦聯盟(Global Resuscitation Alliance)是2015年在挪威成立的聯盟團體，其宗旨為發展CPR相關急救手法並倡議全球落實高品質的急救，在那場研討會GRA也將付諸十行帶到台灣，國內因而風行這十項行動，但其實好的Cardiac Arrest Care可不是只有把到院前緊急救護的案例做到好而已，而是相對的要把醫院內的案例也做好，簡單複習一下，到院前發生的Cardiac Arrest稱為OHCA，GRA對此進行倡議的付諸十行，包含

1. OHCA 登錄系統
2. 實施派遣員協助心肺復甦
3. 實施高品質心肺復甦術
4. 落實快速派遣
5. 數位化急救復甦記錄
6. 對第⼀反應者部署 AED 使用計畫
7. 應⽤行動科技擴大 CPR 及 AED 使用
8. 將 CPR 及 AED 訓練列⼊入學校必要教育
9. 朝當責邁進努力
10. 打造卓越文化

或許大家會好奇Cardiac Arrest不都同一顆心臟，與到院前救護差別就在於發生地點而已，要做好急救有甚麼差別，恩~當然~對於同一顆心臟來說，急救程序無論在院內或院外，其核心觀念都是一樣的，流程也是用ACLS，基本上不會有太大的差別，但要做好整體的政策規劃時，你就得把所有核心與週邊的環節都討論進去，並將「發生事件的當下」做好急救，擴展規劃到整體系統的細節精進上，在2023年的今天，由國際復甦聯盟( International Liaison Committee on Resuscitation，ILCOR ) ，也就是發展大家遵循的ACLS流程那個組織提出了拯救IHCA的十個步驟（ILCOR於1992年成立，成員包括美國⼼臟協會、歐洲復甦委員會、加拿⼤⼼臟和中⾵基⾦會、澳洲和紐西蘭復甦委員會、亞洲復甦委員會、印度復甦委員會聯合會以及合作組織國際紅⼗字會，ILCOR除了負責制定ACLS流程以外，也會在每年召開兩次會議討論ACLS流程有那些環節要做修正，通常他所發出的討論結果都被世界各國遵循），OMG~IHCA拯救品質也有大的系統規畫耶，這對任職在醫院的小編來說，實在是太有趣的宏觀指引了，小編實在很想跟大家聊聊這十個步驟的內容，不過他發布的時間跟好遇到上禮拜版更日，這也是為什麼上禮拜明明應該版更卻發了廢文的原因XD

大家千萬別以為在醫院就不會發生Cardiac Arrest，⼼臟不預期停止可是被所有醫院列為高風險且須監測的KPI指標喔，依照全球平均統計，住院病人的Cardiac Arrest發生率約1.2/1,000到10/1,000之間，而可以成功存活出院的機率也只有25%，其顯示著發生率不低，但存活率卻不高的現狀

 ILCOR將IHCA照護分成計劃和準備、預防、執行與表現、原則和文化這四大環節，並藉由其中蘊含的措施來製作成10步驟，目的是為了藉由整體醫療系統來改善Cardiac Arrest治療品質並提升存活率

環節 – 計劃和準備

步驟1：建立並支持復甦行動的管理規劃措施

這是一個由上到下的願景，ILCOR希望每個組織都能透過行政管理階層直接建立照護制度並形成推動架構，以促進機構能有確保有穩定的力量來進行品質改進策略，當然更需要提供相當的後勤措施，像是設備、充分訓練專業人員、建立復甦資料庫以供數據研究和流程、尋求第一線的問題回饋並解決問題，當然也免不了要依據實證來建立相關政策和流程以及進行強而有力的復甦教育規劃

步驟2：收集數據以做復甦流程及其結果的改善評估

這個步驟也就是大家在品管界常使用的檢討改善分析，蒐集的數據結果要包含像是Cardiac Arrest的發生率、識別率、復甦結果、照護狀況、是否快速使用去顫器對VF除顫等與治療相關的介入行品質指標，並以這些數據進行制定改善策略的依據，內涵還滿好理解的，但他提到一段話很經典：「如果不衡量就無法改進，數據測量是管理和品質改善的基礎」，這段話完全說出了品管人的心聲啊

步驟3：實施有效復甦教育訓練

教育訓練幾乎是所有急救場域都會提倡的手法，的確~小編也認為很多事需要從基礎的教育做起，而在ILCOR的10步驟中提到，訓練應包含4個核心作法（1） 標準化訓練（2）低劑量、高頻率訓練（頻率為1~4個月）（3）團隊訓練與模擬訓練（4）事後檢討並從事件中學習

話說在教育訓練步驟中，ILCOR特別提到教育內容應以臨床指引為基礎，形式可以是線上或混成學習，並根據員工的需求來制定教學內容，且在制定初期就該考量各個機構或學習者之間的知識差距以及技術缺陷，這似乎與小編正在推動的轉化學習急救訓練很相符，看來我也不小心走到趨勢上了

環節 – 預防

步驟4： 儘早與病人和家屬制定治療目標，且定期重複評估原本制定的目標

這部分說白一點就是小編身處家庭醫學部在推動的ACP這個概念，在病人還有意識的時候先自主決定是否要急救，並與家人形成共識，如果要用ACP來詮釋這個觀念的話，共識的啟動時間最好是從社區階段就開始，而不是等入院生病了才思考，畢竟任何人都有可能在入院成為病人之前就Cardiac Arrest那時就從IHCA變成了OHCA ，一旦制定好了計劃後，也要反覆評估病人需求以及是否有其他因素造成他的改變而須重新制定計畫，或許大家會疑惑，如果他選擇不急救，那就沒有急救過程了，又怎麼算是照顧到Cardiac Arrest的品質？其實這是一種以病人為中心的照護觀念，病人其實有選擇善終的權益，誰說保醫療決策一定只有搶救呢？若能符合病人的喜好和價值觀是否也算一種照護？這種思考要跳出很大的舊框架，小編在推動ACP的過程也花了很多時間解釋才讓家屬 / 醫護人員轉念而認同使用ACP呢

步驟5：停止可預防的 IHCA原文這個詞彙對大家來說可能不容易懂，其實就是我們在臨床指標常講的降低非預期Cardiac Arrest品質，他所指的意涵是如果你知道這個病人因為身體或疾病因素，有相當風險會發生Cardiac Arres，那你就應該透過建立預警系統、團隊反應措施等方式來對病人進行風險預測並盡早做出反應

在建立預警系統的手法上更應加強醫師對病人的關注程度、時常對病人做生命徵象間設等，以及早發現病人的惡化趨勢，而在快速反應的這部分，則指出要建立專責的反應團隊，像小編服務的醫院就有專門的9595 team，只要有單位喊出急救需求，便會由他們直接到場協助

環節 – 執行與表現

步驟6：建立有效復甦反應系統

這部分應該是步驟5的延伸，ILCOR希望醫院可以建立快速反應部隊，必透過專門專職的方式提高隊伍的急救品質，以確保每一次對Cardiac Arrest的急救都是高品質的，畢竟高品質的CPR或ACLS對病人具有好的效益，這在臨床指引中已經討論很多就不再贅述，而這支隊伍的成員可以來自許多不同專科的團隊，但必須確保職責明確、溝通有效這兩個功能，這讓小編想起還在TP受訓期間模擬考時，教官不斷跟我們說：「搭當不要吵架啊！！！」

步驟7：提供符合臨床指引的復甦作法

這部分似乎是很理所當然的要求，在做INCA處置時，不符合指引是在哈囉？不過在該章節到是特別提到，你應該用監測儀器來確保急救品質，像是以饋裝置來監測CPR的速率、深度、回彈、是否過度通氣等，並透過EtCO2等數據來做輔助，其餘就是盡早辨識、CPR、去顫、給藥

不過小編發現他在提到靜脈注射時特別提到，如果無法獲得靜脈注射，請考慮使用骨內途徑，這點似乎反映了今年大家開始反思IV與IO途徑誰先誰後的問題，因為在臨床已逐漸發現，IO不一定比IV好，又或者兩這相當，急救者應將兩樣器材當成工具而非當成流程而制定出誰優先

步驟8：提供符合指引的復甦後照護

這個章節包含的概念很廣，除了臨床端的維生與照護以外，更包含了與病人的家庭環境和社區形成團隊，畢竟這個階段的病人是會轉移的，他會在醫院內做治療，也會回到社區養護，但在任何環節都有可能再次引發Cardiac Arrest，甚至也要將安寧療護和器捐納入考量

環節 – 原則和文化

步驟9：實施以人為本的文化

小編在看到這個標題時，非常好奇以人為本的深入程度，因為小編在還任職品管工作時，以人為本通常只講到病人的主觀感受及意識、與病人和家屬的溝通這幾個觸及人的環節，但細看章節內容便發現，他已經講到靈性的部分，除了病人的意識以外，要確認病人的治療目標、價值觀、偏好，並根據病人的社區資源訂定出院後計劃、轉介治療或復健專科，以達到Cardiac Arrest ROSC後的康復品質，同時對沒有救回來的病人，也要提供家屬情緒照護、悲傷關懷和支持性資源。

步驟10：確保醫療專業人員福祉

欸欸欸，看到這個標題會不會以為是自肥啊，尤其台灣到處在喊血汗醫療…小編細看內容，他講述的是一種間接概念，ILCOR認為在平日就應該全面關注醫療人員的身心健康，並建立關懷（心理）及治療（精神）團隊確保醫療人員的身心無虞，以使他們在執行治療時不會因為身心問題而影響品質，小編覺得這是一種很先進且高端的安全文化啊，有點像航空業對於機上從業人員的管理，從平日就要給予好的待遇、足夠的休息，以確保執勤的安全性，而這樣的資源也應該運用到完成急救程序後的心理健康，給予醫護人員默哀或信仰上的禱告措施等

好囉~這篇文已經高達3500多字，算是一篇大長文了，小編就幫大家整理到這，想講的感想也參雜在文中，結尾就不東拉西扯了