補師在哪？加個血！大失血輸液

前這子都在忙公益活動，也用版面傳達了幾檔募資跟活動，好久沒跟大家分享知識文了，有個議題一直想找機會聊聊 – 大失血的最終極武器 - 輸液

各種臨床實證都說，發生嚴重創傷時，「大出血」會是造成第一時間快速死亡的主因，止血是避免死亡的第一個環節，大家可能不知道，止血知識與技術大多源自戰傷醫學（以戰爭受傷環境蒐集來的數據，因為嚴重度與發生頻率較民間多，數據量豐沛得以形成實證依據），其中的實證便顯示戰場中的死亡因素竟高達80%與無法有效控制出血有關，就算能活著進入醫院，也有50％的早期死亡（24小時內）與出血造成器官衰竭或併發症有關，這些類似的數據讓各界更重視出血的嚴重性

羅傑過去在粉專跟大家分享過，遇到創傷大出血第一時間就快速加壓或進一步使用止血帶做出血控制，然而，當血液流失過多時，止血僅能做到節流，若要讓身體恢復機能，就得思考如何「開源」，以小編最常做的緊急救護手法來說，失血造成組織灌流不足（人們常說的專業術語 – 休克），就得拿出「輸液」來做因應，而輸液最主要目的是要發揮「補充血管內容積撐住血壓」、「攜帶氧氣、養分、凝血」這兩大功能

不過小編要先跟大家強調一個觀念，面對大出血最重要的是先做好出血控制，盡可能讓傷患體內保有「自己的血液」，這主要是考量後續兩個觀點

1. 不管輸入哪種液體，都會有「使用量」的額外考量
2. 「溶液」效果遠沒有「血液」好

• 觀點一：新的實證發現在傷患尚未完全止血前，如果嘗試提升血壓並完全恢復灌流反而可能出血難以控制，且當壓力過大時，可能會讓傷口上的血塊衝破導致原本的止血失效，反而增加傷患死亡率，因此在外傷及戰傷領域，現階段對大出血控制較提倡使用 #允許性低血壓 這個做法，就戰傷醫學來說，甚至將摸的到 #橈動脈膊 當成恢復灌流的指標，只要補充到能摸脈搏就先暫緩輸液補充，這指標也就是我們常在指引看到的 #收縮壓90mmHg
• 觀點二：因為常用的輸液通常是晶質溶液跟膠質溶液，他們都缺乏可以提供人體機能的元素EX.攜帶氧氣、凝血因子等，在大量使用後可能會造成組織缺氧，也可能導致凝血障礙、水腫等多項問題，其中關於凝血障礙大家可能比較陌生，指的是晶質 / 膠質液在大量使用後會造成血液被稀釋，連帶影響凝血因子在血液中的佔比，進而影響凝血功能，根據部分研究發現嚴重創傷在醫院大量使用輸液後，不只產生較高比例的凝血障礙，也引發了器官功能衰竭，甚至提高死亡率達4倍之多，反之，若輸入血液則較少出現同樣問題

生理食鹽水、乳酸林格氏液，誰贊成？誰反對？

輸液是到院前緊急救護用來對付休克、失血最主要的武器，在透過聽診確認沒沒有肺水腫或心衰竭疑慮後，建議盡速給予1～2L以補償傷患失去的體液容積，而現在裝備配置都是晶質液，也就是生理食鹽水(N/S)及乳酸林格氏液(LR)這兩種，因此有一陣子延伸出大家論戰，輸入LR是否會比N/S還要好？但後來透過實證說明對大出血休克傷患而言，兩者並沒有顯著的差異，硬要相比的話就是LR不像N/S含有氯，在大量輸入時可以避免氯中毒風險

但研究進一步說，由於兩者都是晶質液，因此比起其他輸液沒有更顯著的好處，該研究對「無法控制失血」的動物進行輸液實驗時，就發現積極給予輸液反而提高了死亡率，探究原因則與體內被灌入大量的輸液而不是血液有關，想想也有道理，體內補充的都是「水」，它不具備攜帶氧氣、養分、凝血功能，這⋯存活率要怎麼維持呢？

而就補充體液容積維持血壓來說，晶質液內含的鈉有滲透壓，在人體會往細胞位置移動進而造成細胞變成高張性質，連帶吸引血管內的低張水分往高張細胞移動，反而讓本來在血管內維持容積量的水份流失（輸入500 CC的 N/S經過1小時可能剩不到100 CC，結果引發二次休克），因此後來較推崇輸入「大分子膠體溶液」像是明膠、白蛋白，以延長輸液停留在血管內的時間，發揮較長的血壓支撐時間

說到底，最好的還是輸血！

輸液進入血管除了發揮維持體液容積撐住血壓以外，長遠來說當然要能具備攜帶氧氣、養分與凝血因子的功能最好，而這些東西的最佳來源就是血液了！不過血液也是有分等級的喔！這裡當然不是講什麼型型血，而是全血、1：1：1的血漿血小板及紅血球、1：1的血漿及紅血球、純血漿、純紅血球

而大家應該很容易看出「全血是最好的」，其他則依序向後排，他們就像採取了各種好處及特性而出現的血液分類產品，這麼說大家可能還是不能理解差異，就讓小編簡單說明

1. 全血：具有完整的三大成份血漿、血小板及紅血球，無論是攜帶氧氣、養分、凝血因子的功能都是一流，但也有只能存放24小時的缺點（若透過冷藏儲存最多也只有35天），同時他也包含捐血者的血漿代謝物、白血球、抗體，因此更容易在輸入後引發溶血、過敏等副作用
2. 1：1：1的血漿血小板及紅血球：成分與全血幾乎一致，只不過事先分開儲存，等需要時再重新調配，原則上他應該要跟全血一樣好，但調配過程需要加上一些添加物、保存液等，所以調配完之後會比同樣濃度的全血還要「大包」，造成傷患輸入較多的容積，所以排序被列為第二名
3. 1：1的血漿和紅血球：這種配方是捨棄只能保存5天的血小板，採納了血漿、紅血球透過低溫可以保存很久的優點，根據研究發現，在極低溫之下血漿可以儲存1年以上、紅血球則為1～1.5個月，對傷患來說算權宜之計，可以得到攜帶氧氣、養分的功能，但在凝血方面只能運用血漿內的部分凝血因子來發揮，缺乏完整血小板的好處純
4. 血漿：就像前面說的，在低溫之下可以保存很久，也具有部分凝血因子可以發揮凝血效果，但因為只剩下血漿，因此不具備攜帶氧氣、養分的功能
5. 紅血球：剛好與血漿顛倒，具有攜帶氧氣及養分的功能，但卻完全沒有凝血功能，不過卻是最常見的輸血品，例如大家常聽到的紅血球濃厚液（pRBCs; Packed Red Blood Cells）就是！

輸液的種類跟形式很多種，也各有特長及好處，就連最強的「血液」也都要自分高下！不過林林總總說這麼多，小編提醒大家，現今觀念仍強調優先做好出血控制再給輸液才能有效發揮功用喔，避免輸進去的一直流掉，如果不控制出血而拼命輸水，那豈不是拿傷患全身的血換水？是在哈囉！