好的CPR在於救心又救腦，教你一招ACD_ITD外掛個ACE

在這個亟欲突破到院前心肺功能停止（Out-of-hospital cardiac arrest；OHCA）恢復自發循環（Return of Spontaneous Circulation；ROSC）的時代，各專家無不使出渾身解數創造所有可能建議，像是前幾年倡導強化連續按壓（Chest compression fraction；CCF）因此就有各式縮短中斷時間的手法，以增加病人得到CPR的總比例，以台北市EMS推動的高效能CPR（High-Performance CPR；HPCPR）來說，包含把30比2的壓胸給氧轉換做到零時差，使原本的轉換時間縮短2秒，換算每2分鐘AED分析一次則病人可以多得到12秒壓胸、CCF也因此提升1成，其他還有壓胸手懸停減少準備時間、TRM Leader場控減少各環節轉換延遲等，使得CPR總體中斷時間減少27秒、CCF從62%提升到85%，大幅精進AHA建議不要中斷超過10秒鐘的理念

雖然HPCPR已經運作得很熟捻了，但ROSC的改善腳步並沒有因此滿足而停留在同一個手法上，我們都知道CPR的原理來自施救者「向下壓」造成胸內壓增加，促進血液從心臟流向全身、空氣從肺部擠出並預備下一次氧氣交換，而放鬆則使胸回彈進入「減壓階段」，這時胸內壓下降導致血液從靜脈回流心臟以及空氣從口腔進入肺部，在這樣反覆來回的過程產生人工循環，但後來的復甦科學竟發現胸腔壓力與腦灌流分別對CPR存在著另一種影響

以胸腔壓力來說，當病人胸廓彈性不好或施救者雙手沒有放鬆造成胸回彈阻礙就會造成胸內壓上升，同樣的，當空氣在減壓階段從口腔進入肺臟也會產生一部份的胸內壓，這兩種胸內壓上升狀況都會阻礙部分血液回流心臟，進而影響下一次可以擠到全身的血量

以腦灌流來說，當病人顱內壓很高時，動脈血想進入腦袋的困難度就會增加，這也就是我們講的腦灌注壓（腦灌流）不足，這時CPR壓的再認真也不一定能救到腦袋，假設做了CPR讓心肺功能都復甦了，但腦袋醒不來也非好事由此可見CPR已經不是單純做好高品質這麼簡單了，反倒還要克服許多生理解剖必然的結果，才能進入下一個效能提升的高峰，因此小編要跟大家分享幾種藉由機械原理強化心臟循環及腦灌流的做法，一起思考進階復甦科學

解決心臟循環

第一種是Active Compression-Decompression；ACD，是將「雙手」持的吸盤設備放在壓胸位置後執行CPR，再透過吸附原理讓施救者雙手上提時產生10公斤拉力將胸廓盡量撐開，以加大負壓讓回流心臟的血液量變多，便於下次按壓時心輸出量也變多，因此被稱為ACD-CPR，現在大家最熟悉LUCAS就是運用這個原理

第二種是impedance threshold device；ITD，他是裝在甦醒球與氣管內管之間的阻抗閥門裝置，IDT的閥門可以避免不必要氣體在CPR減壓階段進入肺部，以此讓胸腔內達到最大程度的負壓，其實前幾年在做HPCPR時，強調不要過度給氣也是同個道理，當胸內壓降低時心臟的血液回流也會比較多，下一次的心輸出量也會更高，根據很多研究顯示，使用IDT降低胸內壓之後可以產生兩倍回心血、多出50%腦灌流，並且增加25%以上的存活率

縱使我們的徒手CPR品質都還不錯，但根據學理顯示，再高品質的CPR也只能產生30%心輸出量，因此借助其他裝置來提升比例還滿重要的，甚至只要能提升任何一點點的%都很值得拿來討論，況且有些研究已顯示透過這些微小的%提升，就能使病人出院後的神經存活率大幅提升到53%，只不過對ROSC機率仍沒有顯著差異就是了

解決腦灌流障礙

欸欸欸，心肺循環的問題搞定了，總該解決腦袋的問題囉，這個方法雖然仍在實驗階段，也尚未列入ALCS常規方法，但近期研究卻開始嶄露頭角，它就是ACE-CPR：Automated controlled elevation – CPR，又被稱為Head Up position CPR抬頭心肺復甦術

我們都知道腦袋血流不足會造成神經學預後影響，也就是我們常講的CCP等級，由於腦灌流壓等於平均動脈壓 減 顱內壓，因此顱內壓的高低就具有關鍵影響了，從機轉來說腦袋的血液也是透過靜脈回流心臟，這樣動脈血才進得去，不過一但胸內壓升高導致靜脈血回流心臟產生阻礙時，便會造成腦袋靜脈血離開的量少於動脈血進去的量，除了會造成動脈血持續進入後產生越來越高的顱內壓，更會發生顱內壓過高到動脈血無法進入腦袋的最終結果

反之若能提高靜脈血回流就能降低了顱內壓，相對的腦灌注壓才能提高，研究做法是將頭胸抬高30度，以坡度加強腦靜脈血回流心臟效果，這個角度是根據2015的研究Tilting for perfusion: Head-up position during cardiopulmonary resuscitation improves brain flow in a porcine model of cardiac arrest，研究者運用豬隻分進行0度、20度、30度、40度、50度試驗，結果發現抬高30度的血流動力效果最好，後續還有其他研究者使用人類大體進行試驗，同樣發現抬高30度的腦灌流比平躺更顯著增加，這是因為頭胸抬高會增加腦靜脈跟脊髓液回流進而降低了顱內壓，2019年的臨床實證研究Confirming the Clinical Safety and Feasibility of a Bundled Methodology to Improve Cardiopulmonary Resuscitation Involving a Head-Up / Torso-Up Chest Compression Technique也則更顯示ACE-CPR可以提升ROSC約1倍（16％提高為33％）

早期我們都說，高品質CPR是為了產生較好的循環，讓CPR有機會救心臟也可以救腦袋，近年經由復甦科學的進步，大家已經開始跳脫單純的按壓思維，進而思考如何透過解決深層的生理解剖問題來達到更有效囉