外出血靠加壓，內出血靠手術，到院前不開刀只能靠藥物，TXA_Transamin

記得有趟救護是報案說打架受傷，現場鬥毆群眾跑光了就剩傷患躺在公園裡，到場後果然一個人平躺地上滿身傷，先生先生～～欸欸欸，叫不醒耶，這ALS喔（小編喊了喊身邊的Paramedic夥伴），正面腹腔有個洞（立馬加壓止血處理起來），經過一系列操作還特別謹慎注意TBI臆斷，OK處理到一個段落就上車吧，這個可能要開刀，得快點送走

上車監測生命徵象時，不對餒~血壓掉了，再下去會休克喔，到底是哪邊有出血啊，外面都看不到洞了，MDFK是裡面…腦袋猶如回到受訓期間~馬上反射口訣，來～Transamin 1000泡100，IV drip每秒3滴，10分鐘滴完，小編決定用Transamin打完這回合

在剛剛那段口訣中出現好幾個數字，小編先自首，用「1000泡100」這種沒有單位的說法，在真實操作是不好的，在用藥安全的原則下應該要用明確劑量跟稀釋比例，正確的說法應該是1000mg泡100ml N/S或1g泡100ml N/S，才能避免聽錯或理解錯，至於Paramedic會慣用簡單的口訣則是因為Transamin在到院前緊急救護只有一種劑量、一種打法，因此算是先天體質降低了打錯機率（除非給藥的人恍神或對藥物使用不熟悉），雖說如此，我們還是要走一個正確的給藥方式才是正道喔

為什麼？因為藥物的給法跟用途很多啊，這次案例中的Transamin，在臨床、指引、研究討論中就不只一種給法耶！！！舉例來說，去年翻紅的TCCC便開始有實證討論，打2g的Transamin會不會更有效果？最後雖沒有強制變成規範，但卻因此產生很多研究論證喔

欸，所以Transamin到底能不能打2g？

我們先就常規 1g 用在TBI腦傷的病人來說，2019年有研究便發現Transamin的使用與腦挫裂傷或創傷性蛛網膜下腔出⾎30 天死亡率「降低」是有相關性的，而在創傷導致需要大量輸血的病人研究中，同樣也發現給了Transamin會讓死亡率從原本的10.1%下降至0%，另外在2018年的研究也發現Transamin可以減少「神經損傷」的結果，2019年更有一篇研究透過29個國家及175家醫院進⾏研究，對象是受傷後3⼩時內就診、GCS 12分或以下、CT 上有任何顱內出⾎、無顱外出⾎的頭部創傷病人，及果發現整體死亡率僅18.5%，雖然與使用比較性藥物的死亡率19.8%相差不遠，但已有下降的趨勢，尤其在排除了嚴重頭部損傷GCS 3或無瞳孔反射的病人後，死亡率更下降為12.5%（比較性藥物為14%）

不過在後來美國便發起了一個RCT研究，發現在到院前對中度、重度 TBI 傷者給予 2g Transamin可以讓病人28天內的死亡率顯著降低到18%，相對於1g的死亡率28%來說算是非常好的成果喔，加上後來有研究也說1g劑量對嚴重創傷病人來說，可能會有藥物濃度不足的問題，雖然該研究並未形成執行理論，但也引發了一些討論，既然是研究，便會有人為了想知道更多種給藥方式所產生的差別，因而美國後來又做了到院前給3g（先Push 2g再Drip 1g）的研究，結果發現3g的Transamin也跟30天死亡率降低有關

重點是大家最擔心的VTE併發症發生率，並沒有因為劑量增加而有風險變高的趨勢，除了靜脈血栓（venous thromboembolism; VTE），大家也很擔心在TBI傷患身上使用高劑量是否會有癲癇併發症，結果顯示2g Transamin所造成的發生率約3.2%與原本1g的3.0%是相當的，不過研究還是建議當初使劑量就給2g時，要密切觀察併發症的發生

Transamin何時用至關重要

大出血致死時間是很短的，像是過去有篇研究的結論是「對嚴重創傷的病人給Transamin結果病人死亡率增加」，但有學者分析，這份研究具有到院後97分鐘才給藥的研究偏差，甚至延遲的最大值達到886分鐘，換言之，病人死亡率攀高很可能是延遲給藥所引起的，其他研究則指出每延遲15分鐘給藥，存活效益就會減少 10%，若拖到3⼩時之後才給就沒有任何效益了，甚至有死亡率增加的疑慮 

雖然一開始就給足了劑量，但為了避免控制持續出血，有沒有必要過段時間再補第二劑，經過實證顯示Transamin只要打一劑就夠了，因為Transamin的半衰期大約2小時，且可以在血液中維持7~8小時，甚至在某些組織中還可以留存17小時之久，意思就是Transamin的藥效很長，反而在到院前這種不穩定的環境頻繁給藥，可能會影響其他救護處置的順暢度，或許有降低其他救護處置效益的風險，因此目前的趨勢都是建議簡化給藥

說到簡化給藥，不免就會延伸到給藥途徑得比較，畢竟從肌肉給比從靜脈血管給還要容易完成，操作時間也較短，因而現在到院前有很多優先使用肌肉給藥途徑的聲音，但從研究顯示Transamin從靜脈注射約5分鐘左右 就可以讓藥物濃度達到最高， 肌肉注射則要10分鐘，所以從血管途徑還是最快的，進而有研究者探討從骨內血管途徑給藥是否會更快，但這個問題還需要更多研究跟臨床試驗來做解答

好啦~大家都說Transamin是到院前的止血終極利器，不過還是呼籲各位，千萬別忘了要回到最基礎的直接加壓止血法，藥物仍無法完全取代物理性止血喔