可不可以不要電，怕痛不然先揉一揉，呼呼之後再開始，迷走神經刺激術

雖然小編的心電圖沒有很在行，但身為Paramedic看個tachycardia心律像是VT. VF. PSVT. AF. Af. 這些圖樣還算該有的基本直覺，更不至於看成一堆蝌蚪，反而學完ACLS之後看到太快或太慢的心律，會特別想舉起Paddle當起手式

記得受訓期間在醫院實習接到一個心律不整病人，12 Lead EKG show PSVT，小編立馬喊：「這個要電喔」，直接被旁邊的醫師虧一頓：「不要老是想電別人，等他不穩定再說啊」，小編又說：「喔~那先給Adenosine好了」，醫師又說：「那個半衰期一下就過了，打下去又不舒服，先試試看別的好嗎？」，小編這時才猛然想起ACLS明明就寫快又規則的心律，加上病人血行動力學穩定先做迷走神經刺激術咩，以為學了ACLS就只能給藥跟電擊，這下被醫師電到翻過去了吧！小編相信，這應該是許多訓練中Paramedic常有的迷思，開玩笑，我從小T1到T2熬了這麼多年終於有資格操弄神器，還不趁機會學醫療劇喊聲「Clear」？？？現在想想…年輕人果然是年輕人~太衝動啦~（到底要玩多少電視哏~給自己個白眼先），既然優先於電擊跟給藥，就來了解迷走神經刺激術怎麼做吧

科普一段PSVT

PSVT算是頻脈中相對安全穩定的狀態，持續的時間不一定也可能突然就自動恢復成正常心律，屬於心室上頻脈SVT的一種狀態，且大多數都是在AV Node產生或少數在SA Node發生（約少於20%），從EKG來看就是快的、窄的、規則，具有看不到P波或P波重疊而不明顯的特性，QRS常常很窄也很尖而後面跟著大大的T波，每一段QRS都穩穩保持間距，圖形還滿有特徵性的看過通常會很有印象

迷走神經刺激術Vagal manuals屬於非藥物治療類別

根據臨床研究發現，對PSVT使用後約有25%的機率可以讓病人恢復正常心律，因此治療指引才建議先以迷走神經刺激術為優先處置，不行的話再用藥物治療 - adenosine，假設連打藥都評估病人的生命徵象是否穩定，定義為是否符合昏、痛、喘、休克，沒有上述狀況則屬於穩定給予IV drop beta blockers或CCB，符合其中一項就屬於不穩定要啟動同步電擊整流Synchronized Electric Cardioversion，雖然在醫院大多會直接給Adenosine，但對到院前這種資源貧脊環境，多一項非藥物治療還是有很大的功能，而他可以細分下面兩種

頸動脈按摩Carotid Sinus Massage簡稱CSM，作法是請病人躺平、頭轉向右側，操作者先用手指對著「左邊」頸動脈竇，以上下前後按摩約5秒鐘，連續數次經過幾分鐘若都沒效就改按「右邊」，但不要兩邊同時按否則可能會中風

伐氏操作法Standard Valsalva maneuver簡稱SVM，這個做法有個「吹針筒」的俗名，他是先讓病人半坐臥約45度，然後拿東西讓病人用力吹氣且壓力達到30~40 mmHg並維持15秒，But光吹氣我們哪知道壓力？因此早期在醫院內會請病人直接對著血壓計軟管吹氣，並藉由壓力表上的指針來做確認，並因臨床實驗發現，當對著10cc空針筒吹氣時，藉由空針口徑產生的阻力也差不多可達到30~40 mmHg，因此囑咐病人出院後即使家裡沒有血壓計也可以用這個方法，而這個做法也被延用到緊急救護使用，不過SVM經過統計成功機率大約僅17%~20%左右，因此後來又出現了新的做法

改良伐氏操作法Modified Valsalva maneuver簡稱MVM，他是在做完SVM後，讓病患躺下並將腿抬到45度並維持15秒，根據統計MVM成功率大約40%~45%，比原本的SVM還要高許多

至於哪一種比較好？其實在臨床指引甚至ACLS都沒有100%的定論，過去則曾有學者把CSM、SVM、MVM做比較，結果發現CSM的成功率跟維持效果顯著低於其他兩種，而SVM跟MVM互相比較時，也是MVM的整體效果比SVM還要好，因此若用效果論則是MVM > SVM > CSM，不過研究也同時提醒，僅3~4成病人做迷走神經刺激術有效，因此要預先為失敗做好備案，其實這不是迷走神經刺激術的專屬概念，而是貫穿整本ACLS的核心精神，例如在插管時也要為插管失敗做準備，而方案就是藥物導引插管Drug-Assisted intubation（DAI）也就是2017年ATLS第10版被改名的快速導引插管Rapid Sequence Intubation（RSI）

講遠了快回到迷走神經刺激術，由於CSM、SVM、MVM都屬於非藥物性治療，因此失敗就要考慮改用藥物治療，也就是一開始就提到的Adenosine，劑量是6mg、12mg，用快速雙槍打法並且打完之後手抬高，且因為藥物半衰只有幾秒鐘，所以打完之後大約2分鐘就可以立刻打第二支，不過由於Adenosine有血管擴張跟支氣管痙攣的副作用，因此打之前要先跟病人說，等等會有升天的感覺（喂~~），是提醒病人會有短暫不舒服！若再沒效且病人符合血型動力學不穩定時就得啟動同步電擊（50J~100J），當然若要長久根除則要到醫院做電燒手術直接處理心臟傳導問題

其實PSVT算是不難對付的心律不整，除了標準做法以外，也有指導醫師推薦嘗試做冰水敷臉，這個做法也有可能降低心跳速率並改善PSVT，只是臨時要找到冰塊好像有點難度？