快使用胸封貼，哼哼哈嘻～當開放性氣胸轉變成張力性氣胸

來延續上次的IFAK，裡面的器材大多可以直覺想到用途，EX.止血填塞紗布就拿來填塞傷口，以色列繃帶當然是拿來作壓力包紮，至於手套止血帶就不用說了~對大家而言應該熟練到閉著眼睛都能操作，唯獨chest seal 胸封貼比較少見，或許很多人不知道他怎麼用，這禮拜就來跟大家補充科普一下標準胸封貼，並讓大家了解以前那些急造手法的原理吧

誰需要用chest seal

之前寫心包膜填塞曾提到心臟外有一層膜，當心臟受創導致血液流入心肌與膜之間的夾層，就會對心臟產生壓迫力並造成血液無法回流，而由於肺臟也有相同結構，因此當肺有病理因素而自發性將氣體逸散出來也會造成類似危害，這稱為自發性氣胸，但若更嚴重一點像是胸部重擊挫傷、切割傷、穿刺傷就會延伸成開放性氣胸、張力性氣胸

開放性氣胸指的是胸部因創傷產生孔洞後，由於胸腔內是負壓而空氣有大氣壓力，因而人體吸氣瞬間空氣會經由體表孔洞進入肋膜內（尤其孔洞大於氣管內徑2/3時），同時若穿孔傷害較深直接傷及肺臟，也會使氣體從肺部逸散到肋膜之間，這一內一外的氣體若蓄積在胸膜內並使壓力增加，就會造成肺部塌陷並影響呼吸功能，而持續產生的壓力若大到把氣管推開、縱膈腔位移時，就會升級成張力性氣胸了，它不只會讓呼吸受到影響，更會因為血液回流心臟受阻造成循環降低引發休克，因此要特別請大家注意氣胸等級會隨著累積氣體與壓力而改變，當你懷疑傷患可能是氣胸時便應重視「持續監測」傷患有沒有呼吸困難、氣管偏移、頸靜脈怒張等任何症狀，一但察覺就應隨時改變處置方式，不要等到症狀全出現或張力性氣胸發生才開始積極處置，甚至應該對所有胸部創傷的人都懷疑可能發生張力性氣胸，並進行診斷後排除

我有個方法很便宜，喜歡就打這支電話

根據開放性氣胸的機轉，似乎只要阻止氣體進入就不會持續累積，我們就能順利解決壓力與壓迫的問題，因此到院前緊急救護便用了很著名的手法，以紗布包裝的膠膜放在穿孔部位上方並用紙膠帶做「貼三留一」，關於這個手法眾說紛紜

有一說是為了讓組織液流出來避免蓄積，但經實證發現無法預測液體會往哪邊流，假設留的那邊不是液體流動方向一樣會造成蓄積，因此留一邊意義不大

同時PHTLS也提到留一邊的意義是為了讓氣體有地方宣洩，降低張力性氣胸發生的機率，不過有研究卻發現貼三留一的效果沒有很明顯，因此建議直接把四邊都貼起來

無論如何，貼三留一或四面全貼都是比較土砲的急造手法

何不尋找效果好又堪用的標準器材

其實在標準醫療器材的創設及PHTLS建議下，開放性氣胸處置必須用具單向閥功能的胸封貼chest seal來覆蓋，因為單向閥能有效防止氣從體外跑進去，但又能在體內氣體壓力增高時透過機械原理促使氣排出，可以將傷害控制在「開放性氣胸階段」，但若手上只有不具單向閥功能的胸封貼也可以使用，最差的情況還是可以用急造塑膠膜貼三留一手法，只是上述兩種都要隨時注意排氣速率是否小於蓄積速率，以避免原本的開放性氣胸演變成「張力性氣胸」（臨床實驗發現不具單向閥功能的胸封貼，預防開放性氣胸成功率較低）

因此現今的急救守則中，特別強調使用標準化胸封貼，並以有單向閥的優先、沒有單向閥次之，盡量別用急造手法，一來是效果較差再來是製作時間較長

科普個胸封貼失效後的做法假設真的演變成張力性氣胸，別急，可以先將胸封貼移除觀察狀況是否改善，但如果持續發生呼吸窘迫、單側呼吸音減低、血壓小於90mmHg時，就得啟用針刺減壓來挽回頹勢，作法是以10或14號長針在腋前線第五肋間或鎖骨中線第二肋間上緣扎針，但臨床建議優先以腋前線第五肋間為扎針位置，因為較容易成功且搬運造成的位移機率也較低，在完成針刺減壓後要注意軟針的狀況並確實固定，曾有研究指出軟針扭曲反摺、阻塞或移位的發生率高達26%，在發生上述故障的傷患中有約43%導致張力性氣胸緩解失效

在正常的狀況下，氣胸可以在發生之前透過症狀來做評估，甚至透過觸診皮下氣腫、聽診呼吸音減弱、扣診高空迴響音來判斷，現場若有超音波則最好拿出來用，小編之前的文章就有提到PCOUS是到院前檢查氣胸最準確工具，一但察覺就應進行緊急處置包含減壓跟維持氧氣濃度，並將SpO2目標維持 ≥ 94%

話說，在醫院不是都用插胸管來對付張力性氣胸，管子又粗又大效果也比較好啊，大家可能不知道，只要做了手術就可能有併發症像是膿瘍、肺部創傷、感染等，且胸管的置入時間也較長，甚至手術需要有足夠的訓練並透過反覆使用來增加技術能力，這些條件對到院前緊急救護來說都是很大的限制，反倒是針減壓簡單易學好操作，因此到院前一直沒有推行這項最終極的作法喔